连续两天，收到重病人，竟然还是一天好几个，估计真的应了之前的预测，天凉了，出状况的就多起来了。

病例1：

    前天进院的病人，是个68岁的男性患者，既往嗜烟酒，因“反复咳嗽、咯痰、心悸、气促10余年，加重伴胃脘痛2天”入院的。既往有慢阻肺、肺心病病史10余年，入院症见：心悸、气促明显，咳嗽、咯白色泡沫状痰，胃脘部隐痛，伴汗出，无发热，无胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等。体查：R24次/分，P120次/分，BP90/60mmHg。半坐卧位，嘴唇发绀，胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，剑突下可触及抬举性心尖搏动，HRP120次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音稍活跃。双下肢无浮肿。辅查：血常规：WBC14.5*10^9/L，HB90g/L，Plt217*10^9/L。

    入院诊断为：1、慢性支气管炎阻塞性肺气肿并肺部感染； 2、肺源性心脏病 心功能Ⅲ级。3、贫血查因：上消化道出血？

    此患者入院后予解痉平喘、抗感染等治疗，气促、心悸症状稍好转，20日早上值班医师查房时患者家属诉夜晚患者解黑色不成形大便2次，量约150g，但未曾告诉值班医师及护士，没能及时留大便。急查血常规：HB80g/L。根据患者入院时血压较低、汗出、心率加快、进行性贫血，及后来的急诊生化BUN升高等表现，考虑消化道出血诊断成立。及时予抑酸护胃、止血、补充血容量的治疗，20夜班患者生化回报示钾低，急查血常规：HB62g/L。患者已有输血指征，经患者家属签字后输注2单位悬浮红细胞，患者目前心率维持在95次/分左右，血压波动在90-100/60-70mmHg之间，精神状况可，今早解黑色柏油样大便约100g，急送化验室检查常规+OB（结果未见），予微泵静脉注射善宁、静滴泮托拉唑钠等治疗。患者目前情况稳定。

病例2：

    昨晚夜班约11时许，急诊来了个74岁的老年女性患者，自诉“头晕、四肢乏力，心慌、胸闷、气促3天”来诊，查BP190/100mmHg，查头颅CT示：双侧基底节区多发小斑点状腔隙性脑梗塞。为患者办理住院，查床旁心电图提示：快速型心房纤颤。平均心率约155次/分。入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病并快速型心房纤颤 心衰Ⅱ°；2、高血压病 3级 极高危；3、腔隙性脑梗塞。

    入院后治疗以较急较重的恶性心律失常为主：急予吸氧、心电监护，开通静脉通道，速尿 20mg iv，胺碘酮150mg iv，倍他乐克12.5mg po治疗。静脉注射果糖、ATP/CoA等支持治疗。整夜患者尚安静，目前予稳心颗粒、倍他乐克口服，门冬氨酸钾镁静滴等治疗。患者心率维持在120次/分左右，律不齐，血压波动在150-170/90-100mmHg之间，仍心电监护中。

    总结：病例1中，患者入院时有休克指征，曾考虑是否扩容，但患者肺心病存在心脏长期超负荷状况，心功能不全，若大量补充液体则加重心脏负担，有加重心衰危险。到第二天患者解黑便后考虑患者有出血指征，且可能为活动性出血，故予止血同时适当补充血容量，患者血压维持尚可，目前情况还好，希望出血已经止住。

    病例2中，患者入院时血压很高，当时考虑是否用硝普钠或硝酸甘油，但因为患者心率过快，用以上药物均可使患者心率增快，综合考虑，最终选择胺碘酮先处理患者心律失常。血压后来缓慢下降，尚平稳。比较值得欣慰的是，在此病例的抢救中，用了稳心颗粒及心宝丸等中成药治疗，而且效果还可以，本来是要用参附注射液，可惜院内没有。这在以后的工作中，是个很不错的经验。

    PS：最近是比较累了，ICU开科在即，我估计还是在急诊的几率大些，要面对更大的压力和工作量，自己给自己打打气吧。加油！